2023年8月23日13時40分許，黑龍江省黑河市五大連池市城市生活垃圾處理站在垃圾滲濾液抽取處理過程中1名工人不慎跌入臨時儲罐（有限空間），其他人員盲目施救，吸入過量有害氣體中毒窒息。事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失297萬元。
日前，黑河市人民政府網(wǎng)站發(fā)布了事故調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，黑河五大連池城市生活垃圾處理站“8·23”較大中毒窒息事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)、盲目施救，企業(yè)主體責(zé)任不落實，部門安全監(jiān)管不到位而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
施工項目情況
2023年7月25日，齊齊哈爾環(huán)保督察處到五大連池市城市生活垃圾處理站檢查，責(zé)成黑河市城市管理綜合執(zhí)法局下達(dá)了《關(guān)于對垃圾滲濾液處置問題加強督導(dǎo)的提示函》（黑市城管函〔2023〕185號），要求五大連池市于8月18日整改完畢。五大連池市委市政府高度重視，研究整改措施為購買應(yīng)急存儲罐，緩解滲濾液池極端天氣雨水多造成漲池外溢風(fēng)險，完成環(huán)保督察處整改要求。
8月14日，五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局經(jīng)溝通協(xié)調(diào)，把原來污水處理廠閑置的8個玻璃鋼儲罐和2個長方體鐵質(zhì)儲罐從花園農(nóng)場運到垃圾處理站，準(zhǔn)備將滲濾液池中的滲濾液導(dǎo)入罐中臨時儲存，以防止?jié)B濾液池因降雨天氣造成外溢風(fēng)險。
2023年7月25日，甲方五大連池市城市生活垃圾處理站與乙方五大連池市潤康建筑裝飾有限公司簽訂雇傭合同，雙方約定自2023年7月26日至8月31日，乙方潤康裝飾公司完成甲方垃圾處理站外包的垃圾堆體PE膜覆蓋、排水溝清理、滲濾液應(yīng)急處理等工作。施工項目總費用1.236萬元。
事故發(fā)生經(jīng)過
8月23日午休期間，垃圾處理站工作人員還未上班。五大連池市潤康建筑裝飾有限公司召集8名工作人員中午不休息進行工作。
12時左右，公司負(fù)責(zé)人佐X安排4名工作人員（孫某、李X、胡XX、陳XX）從滲濾液池往罐里排放滲濾液，抽水泵開始排放后，佐建國負(fù)責(zé)看管，其余4人到旁邊房間（100米左右）吃飯。
13時左右，佐XX回來吃飯，安排孫某、李X、胡XX、陳XX4人去存儲罐看濾液排放情況，防止外溢。
13時40分左右，陳XX在罐上觀察罐內(nèi)情況時，因罐體積水濕滑，不慎從罐口落入罐中，吸入罐內(nèi)殘留有害氣體，造成昏迷，李X見狀急忙從罐口梯子下去營救，也昏迷過去。孫某急忙去房間找佐XX匯報情況，其間，胡XX也下入罐內(nèi)營救造成昏迷。佐XX和公司員工劉某、孫某來到罐上，佐XX執(zhí)意下罐去營救，劉某和孫某等人攔截不住，佐XX下罐后也昏迷過去。此時公司員工歷某也跑到罐體附近，剛剛來上班的垃圾處理站工作人員尚某等人發(fā)現(xiàn)情況立即給110、119、120打電話，向站副主任張某打電話報告，然后一起采用角磨機切口通風(fēng)，排水管抽液等措施開展?fàn)I救活動。
14時12分，消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場。消防救援人員根據(jù)現(xiàn)場偵察情況，向水箱內(nèi)機械加壓送風(fēng)稀釋有毒有害氣體，同時派戰(zhàn)斗員背負(fù)移動供氣源和空氣呼吸器，深入水箱內(nèi)部使用繩索吊升進行救援。
14時21分左右，將2名被困者救出，移交至120醫(yī)護人員。
14時37分，將另2名被困人員救出轉(zhuǎn)到救護車送至醫(yī)院。
事故發(fā)生地點
位于垃圾處理站廠區(qū)堆料區(qū)旁邊臨時儲罐處。
廠區(qū)范圍及事故點示意圖
事故儲罐圖
事故儲罐勘察情況
事故儲罐為長12.7米、寬2.5米，高2.5米，容積100立方米的長方形箱式儲罐。儲罐頂部有2個0.5米的正方形小罐口、1個1.3米的正方形大罐口。
事故儲罐頂部照片
事故儲罐罐口照片
事故儲罐罐口內(nèi)部照片
事故原因分析
（一）直接原因
施工隊違規(guī)操作，未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，工人在未佩戴任何安全防護裝備，未充分考慮到罐體積水濕滑情況下，違章操作不慎落入罐中，吸入過量有害氣體中毒暈倒，其他3名工人在沒有采取相應(yīng)防護措施的情況下陸續(xù)進入罐內(nèi)盲目施救，吸入過量有害氣體中毒導(dǎo)致事故擴大。
（二）間接原因
1.五大連池市潤康建筑裝飾有限公司，對有限空間作業(yè)危險性認(rèn)識不夠，未對施工人員開展作業(yè)前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
2.五大連池市城市生活垃圾處理站，未與項目承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未約定各自安全管理職責(zé)，“以包代管”管理缺位。
3.五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局，行業(yè)監(jiān)管責(zé)任未能壓實對下屬單位安全監(jiān)管工作失之于寬、失之于軟，實際監(jiān)管能力不足。
4.五大連池市人民政府，屬地監(jiān)管責(zé)任不夠嚴(yán)實。安全生產(chǎn)責(zé)任意識不夠強，責(zé)任傳導(dǎo)落實不到位，協(xié)調(diào)機制不健全。
對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）對相關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.陳XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司臨時雇用工人，個人安全防范意識淡薄，違反安全管理制度、崗位責(zé)任制和操作規(guī)程進行有限空間相關(guān)作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
2.李X：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司臨時雇用工人，個人安全防范意識淡薄，在沒有采取相應(yīng)安全防護的情況下進入罐內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故擴大，應(yīng)對此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
3.胡XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司臨時雇用工人，個人安全防范意識淡薄，在沒有采取相應(yīng)安全防護的情況下進入罐內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故擴大，應(yīng)對此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
4.佐XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司實際負(fù)責(zé)人，個人安全防范意識淡薄，對員工安全培訓(xùn)不到位，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)。違反安全管理制度、崗位責(zé)任制和操作規(guī)程，未給員工配備有效勞動防護用品，事故發(fā)生時未按規(guī)定做好防護，盲目組織施救，導(dǎo)致事故危害擴大。應(yīng)對此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
5、牛XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司法定代表人，實際不參與該企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營日?；顒樱皇潜締挝还ぷ鞯臎Q策者和決定者，企業(yè)的全部工作實際由佐建國全權(quán)負(fù)責(zé)。建議不予追究責(zé)任。
6.張XX：五大連池市城市生活垃圾處理站主任助理，負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)工作。此次事故中存在未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、組織隱患排查、安全培訓(xùn)教育等工作，對從業(yè)人員違章作業(yè)，違反操作規(guī)程未進行有效監(jiān)管，單位安全管理存在漏洞等問題。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二、五、六項規(guī)定，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議：一是由五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局撤銷安全員職務(wù)，并由應(yīng)急管理部門處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。二是相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
7.邵X：五大連池市城市生活垃圾處理站主任。負(fù)責(zé)本單位的全面工作。此次事故中存在未有效履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，安全管理知識缺乏、安全防范意識淡薄、隱患排查組織實施不到位、安全培訓(xùn)組織實施不到位，對有限空間作業(yè)存在危險因素認(rèn)識不到位、進入有限空間作業(yè)審批不規(guī)范，未及時有效消除單位從業(yè)人員違章作業(yè)行為等問題。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項、第五項規(guī)定，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款、第九十五條第二項規(guī)定，建議：一是由五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局免去邵隆垃圾處理站主任職務(wù)，并由應(yīng)急管理部門處以上一年年收入60%罰款的行政處罰。二是相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
8.劉X：五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局副局長，分管垃圾處理站工作。此次事故中存在未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未進行有效指導(dǎo)、監(jiān)管和開展安全檢查，未有效督促排查有限空間作業(yè)安全隱患等問題，應(yīng)負(fù)主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
9.薛XX：五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局副局長，分管安全生產(chǎn)工作。此次事故中存在對分管單位落實主體責(zé)任指導(dǎo)、監(jiān)管和檢查不到位，對垃圾處理站安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，安全培訓(xùn)、安全隱患排查不規(guī)范等問題督查不到位，未有效督促排查有限空間作業(yè)安全隱患等問題，應(yīng)負(fù)分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
10.王XX：五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局局長，負(fù)責(zé)單位全面工作。此次事故中存在對本單位安全管理責(zé)任制度落實不到位，安全生產(chǎn)管理體系建設(shè)問題未能及時解決，對直屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位等問題，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
11.孫XX：五大連池市人民政府副市長，分管五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局，此次事件中存在對分管行業(yè)安全生產(chǎn)工作管理不到位的問題。應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
（二）對事故相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
五大連池市城市生活垃圾處理站。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第二項規(guī)定，對其進行罰款的行政處罰。向五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局作出深刻檢討。
（三）其他處理建議
建議五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局立即調(diào)整五大連池市城市垃圾處理站領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)，健全完善管理體系，向五大連池市人民政府作深刻檢查。建議五大連池市人民政府對五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局進行警示約談。五大連池市人民政府向黑河市人民政府作出書面檢查檢討。建議黑河市城市管理綜合執(zhí)法局向黑河市人民政府作出書面檢討反思。
來源：中國應(yīng)急管理報融媒體工作部 綜合整理
